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扁桃体周围脓肿诊疗分析-重庆仁品耳鼻喉

来源：重庆仁品耳鼻喉医院
更新时间：2020-09-30 10:17

　　扁桃体周围脓肿（peritonsillarabscess，PTA）为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，约占头颈部软组织脓肿的30%[1]。国外报道每年发病约为0.003%[2]。早期发生蜂窝织炎（称为扁桃体周围炎），继之形成脓肿。该病由Celsus首次描述和治疗。好发于青壮年，平均年龄20-35岁，儿童和老人少见，夏、秋两季多发。

　　病因

　　大多继发于急性扁桃体炎，尤其多见慢性扁桃体炎屡次急性发作者[1]。主要由细菌感染引起，常见的致病菌有溶血性链球菌、葡萄球菌等。厌氧菌感染也可导致本病发生。最新临床研究表明，扁桃体周围脓肿的形成跟高浓度的空气污染物NO2和PM10有关

　　病理

　　本病多为单侧发病，两侧同时发生者极少。感染由扁桃体向外扩散至扁桃体周围疏松结缔组织中，形成扁桃体周围炎。镜下见大量的炎性细胞浸润，继之组织细胞坏死液化，融合形成脓肿。

　　分型

　　按其发生部位，临床上可分为前上型和后上型两种。前上型：脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间，此型最常见；后上型：脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间，较少见。炎症浸润和组织水肿，影响局部血液循环，常可导致患侧扁桃体上方软腭充血、肿胀，悬雍垂水肿，偏向健侧[4]。

　　临床表现

　　起初如急性扁桃体炎症状，3-4日后，发热仍持续或加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。再经2-3日后，疼痛加剧，因不敢吞咽致唾液在口内潴留，甚至外溢。头偏向患侧，颈项呈假性僵直；口微张，流涎，言语含糊不清，严重者张口困难，不能进食。同侧下颌下淋巴结常肿大。

　　全身症状明显者，可有高热、畏寒、全身乏力、肌肉酸痛、胃纳差等。

　　查体

　　患者呈急性病容，表现痛苦，因剧烈咽痛和张口困难，检查常不合作。早期周围炎时，可见一侧腭舌弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口困难，提示脓肿已形成。

　　前上型：患侧腭舌弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，腭舌弓上方隆起，扁桃体被遮盖且推向内下方。病程7-10天者，有的脓肿可自行破溃排脓。

　　后上型：患侧腭咽弓呈圆柱状，扁桃体被推向前下方，软腭与悬雍垂可无水肿，常无张口困难。

　　鉴别诊断

　　根据症状及体征诊断不难。通常根据发病已4-5天，咽痛剧烈和局部隆起明显，在最隆起处试验性穿刺抽脓可明确诊断。

　　本病须与下列疾病鉴别：

　　（一）咽旁脓肿：为咽旁间隙的急性化脓性炎症，肿胀部位在一侧颈外下颌部，伴有压痛，病侧扁桃体和咽侧壁被推向中线，但扁桃体本身无病变可见。

　　（二）智齿冠周炎：多发生在下牙槽内侧，牙冠上复盖肿胀组织，红肿可波及舌腭弓，但扁桃体和悬壅垂一般不受波及。

　　（三）扁桃体恶性肿瘤：多见于成人。单侧扁桃体肿大，局部炎症不明显，质硬，表面光滑或有溃疡，或呈菜花状，早期临床症状不明显。易早期颈淋巴结转移，局部活检即可确诊。

　　（四）脓性下颌下炎：为口底的急性炎症，形成弥漫性蜂窝织炎。在口底及颌下有痛性硬块，舍被抬高。压舍或伸舌时感到疼痛和困难，张口受限但非牙关紧闭。感染可扩散至喉部，引起呼吸困难，软腭及腭舌弓无充血隆起。

　　并发症

　　炎症扩散至咽旁隙，可发生咽旁脓肿。向下蔓延，可发生喉炎及喉水肿，迅速出现呼吸困难。少数病例可发生颈内静脉血栓，化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。

　　治疗

　　1、脓肿形成前的处理按急性扁桃体炎处理，给予足量的抗生素类药物及适量的类固醇激素，并给予输液、对症处理。

　　2、脓肿形成后的处理

　　（1）穿刺抽脓：可明确脓肿是否形成及脓肿部位。2%丁卡因表面麻醉后，用16-18号粗针头于脓肿最隆起处刺入；穿刺时，应注意方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内大血管，针进入脓腔，即有脓液抽出[5]。--见图（1）

图（1）从最隆起处作切口

（2）切开排脓：在穿刺有脓处，或者选择最隆起处和最软化处切开。常规定位是从悬雍垂根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端（与舌根交接处）作一假想垂直线，二线交点稍外侧既为适宜切口之处。--见图（2）切开黏膜及浅层组织后（不宜过深，以免损伤大血管），用长弯血管钳向后外方顺肌纤维走向撑开软组织，直达脓腔，充分排脓。术后不放置引流。对后上型者，则在腭咽弓处切开排脓。术后第2天复查伤口，必要时可再次用血管钳撑开排脓[5、6]。