耳科

 

　　耳蜗中糖皮质激素受体存在于毛细胞、支持细胞、血管纹、螺旋韧带等，糖皮质激素可与相应的受体形成激素-受体复合体，这种复合体可以通过阻断自身抗体，恢复内耳血管内皮细胞的调节功能，从而降低血小板凝集、解除血管痉挛；同时通过调节耳蜗血管纹的形态和功能，共同发挥改善内耳循环的作用。糖皮质激素也可减少炎症部位的血浆渗出、组织损伤及管壁水肿；还可以通过影响Na-K泵、盐皮质激素受体及水通道蛋白，调节内外淋巴液中Na+、K+的浓度和毛细胞的渗透压，维持内耳电解质平衡，从而维持内淋巴稳态、减轻毛细胞水肿。主要用于治疗突发性耳聋、自身免疫性耳聋、梅尼埃病等引起的听力损失，及贝尔面瘫引起的神经损伤。

 

　　1、突发性耳聋

 

　　（1）突发性耳聋的分型治疗

 

　　低频下降型突发性耳聋

 

　　发病机制：膜迷路积水

 

　　治疗原则：限盐+改善微循环(银杏叶提取物)+全身或局部应用糖皮质激素

 

　　高频下降型突发性耳聋

 

　　发病机制：内耳毛细胞的损伤或缺血障碍

 

　　治疗原则：改善微循环（银杏叶提取物）+糖皮质激素

 

　　平坦下降型突发性耳聋

 

　　发病机制：血管纹功能障碍或内耳血管痉挛

 

　　治疗原则：降低纤维蛋白原药物（如巴曲酶）+改善微循环（银杏叶提取物）+糖皮质激素

 

　　全频下降型突发性耳聋

 

　　发病机制：内耳血管栓塞或血栓形成

 

　　治疗原则：降低纤维蛋白原药物（如巴曲酶）+改善微循环（银杏叶提取物）+糖皮质激素。

 

　　建议尽早联合用药治疗。

 

　　（2）激素种类选择

 

　　突发性耳聋的治疗中，通常选择中效激素甲泼尼龙或长效激素地塞米松。

 

　　甲泼尼龙的优势：能更好的渗透圆窗膜，起效时间更短、维持时间更长。

 

　　地塞米松的优势：能更快地被耳蜗血管纹和周围组织吸收，具有更强的抗炎效力,更适合鼓室注射。

 

　　但诸多试验表明，无论是全身用药还是鼓室给药，甲泼尼龙与地塞米松的疗效并无显著差异。

 

　　在突发性耳聋的治疗中，使用的药物多为地塞米松磷酸钠或甲泼尼龙琥铂酸钠。它们是在地塞米松或甲泼尼龙的基础上加入极性基团，通过提高药物的水溶性，来提高静脉给药时的药物浓度。局部用药时，脂溶性、非极性、小分子量的药物更容易穿过圆窗膜进入耳蜗，加入这些基团反而可能降低圆窗膜的渗透性，不利于激素的传递。所以目前并没有适合鼓室注射的糖皮质激素制剂，以后应更倾向于研发适合鼓室给药的药物。

 

　　（3）激素不同用药途径疗效比较

 

　　a.静脉给药和口服给药的疗效无明显差异。两种给药方式各有优劣，静脉给药起效快、效果稳定，但存在静脉炎的风险；口服给药方便、便宜，但药物吸收易受胃肠道等因素影响，效果不稳定。

 

　　b.口服给药和鼓室注射的疗效无明显差异。局部给药可以维持更高的外淋巴液浓度、延长激素作用时间并避免发生严重的激素副反应，对有激素禁忌症如糖尿病、高血压患者，推荐局部给药。

 

　　c.鼓室注射和耳后注射的疗效无明显差异。鼓室注射存在以下不足，一方面可能导致鼓膜穿孔、中耳感染、眩晕加重等不良反应，另一方面药物容易经咽鼓管流失、降解快，需增加用药次数；耳后给药就因为维持时间长、起效快、创伤小而受到关注，耳后注射虽然安全有效，但是其有效剂量仍需进一步研究。对无激素使用禁忌症的患者，更推荐使用耳后注射。

 

　　无论耳后注射还是鼓室注射,隔日一次和每日一次的疗效无明显差异；

 

　　（4）激素的用法

 

　　a.口服激素：

 

　　用药时机：发病后立即口服，最好在14d内，据报道突聋发生后6周以内也有效。

 

　　用药剂量：甲泼尼龙48mg/d；

 

　　地塞米松10mg/d；

 

　　用药周期及频率：足剂量治疗7-14天，然后逐渐减量。

 

　　b.鼓室注射激素：

 

　　用药时机：全身治疗失败后立即进行。

 

　　用药剂量：地塞米松5mg，每次注射0.4-0.8ml于中耳腔内；

 

　　甲泼尼龙20mg，每次注射0.4-0.8ml于中耳腔内；

 

　　用药周期及频率：隔日一次，注射4-5次。

 

　　c.耳后注射激素：

 

　　用药时机：全身治疗失败后立即进行。

 

　　用药剂量：地塞米松5-10mg，加入少许利多卡因缓解局部疼痛；

 

　　甲强龙20-40mg，加入少许利多卡因缓解局部疼痛；

 

　　注射点：耳后筛区即鼓窦的位置；

 

　　用药周期及频率：隔日一次，注射4-5次。

 

　　（5）使用激素原则：

 

　　a.当全身给药、局部给药作为初始治疗时，治疗的时机宜早不宜迟。

 

　　b.鼓室注射可以作为全身使用激素失败的补救治疗方式；多项研究表明，早期行补救治疗的效果可能比2周后行补救治疗的效果更好。鼓室注射地塞米松浓度越高，持续时间越长、效果越好。补救治疗中，初治效果不佳者推荐使用高剂量的激素，但对于初治的轻中度突发性耳聋患者，可使用低剂量的激素。

 

　　c.推荐将联合治疗作为重度听力损伤患者的首选治疗方式；

 

　　d.尽管早期给予激素治疗的效果更好，但病程长的患者还是有积极治疗的意义。病程≥3周的突发性聋患者激素治疗，仍有积极治疗的意义；病程≥1年的患者也有可能恢复部分听力。

 

　　e.对于全身用药的疗程，合理增加激素疗程可提高治疗的效果，但是糖皮质激素的副反应和并发症多与药物剂量和疗程相关，故临床应尽量选择最小剂量和最短用药时间。

 

　　2、自身免疫性耳聋、梅尼埃病等激素用法同突发性耳聋

 

　　3、贝尔麻痹

 

　　糖皮质激素具有较强的抗炎作用，能明显抑制炎症毛细血管扩张，降低毛细血管壁通透性和水肿形成，阻止对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用，因此可以有效地减轻面神经的炎症反应，减轻神经水肿，改善局部血液循环。

 

　　（1）激素种类选择

 

　　常用的糖皮质激素有强的松、强的松龙、甲强龙和地塞米松。

 

　　（2）激素不同用药途径疗效比较

 

　　静脉给药和口服给药效果相当。

 

　　（3）激素的用法

 

　　治疗剂量：强的松龙1mg/kg体重/日（最大不超过80mg）。

 

　　治疗时间：持续服用5-7天，然后逐渐减量，10-14天减至零（如：强的松龙12片连吃5天，第6天改为8片，然后6片→4片→2片→1片，逐渐减至零）。

 

　　治疗时机：越早越好，出现症状24小时内即开始用药。

 

　　禁忌症：消化性溃疡、活动性结核、癫痫、重症高血压、未控制的糖尿病、妊娠、骨质疏松、急性感染、真菌感染等。

 

　　4、分泌性中耳炎

 

　　糖皮质激素应用在分泌性中耳炎的治疗上，有理想的抗炎效果,可减少毛细血管渗出，促进积液吸收,可改善咽鼓管及咽鼓管咽口黏膜水肿，有助于缓解中耳气体交换障碍，对听力恢复具有较好的促进作用，降低复发率。

 

　　鼻窦炎引起的分泌性中耳炎，如果鼻窦炎治疗效果较好，鼻腔通气可，但听力恢复不佳者，可短期口服糖皮质激素（7天左右），部分患者中耳腔功能得到较好恢复。

 

　　分泌性中耳炎行鼓膜穿刺，同时注射糖皮质激素（用法同突发性耳聋），局部作用于中耳腔及咽鼓管，可促进分泌物的吸收、减少中耳渗出，减少中耳粘膜、咽鼓管内免疫反应与炎症反应，并且可以防止激素的全身性副作用。

 

　　鼻科

 

　　（1）变应性真菌性鼻窦炎

 

　　变应性真菌性鼻窦炎多发于温暖、湿度大的地区，好发于非裔美国人和社会经济地位较低的人群，平均发病年龄28岁，其中63%伴有过敏性鼻炎、53%伴有哮喘，占需要手术慢性鼻窦炎的5-10%，成人变应性真菌性鼻窦炎手术复发率为10.79%。

 

　　变应性真菌性鼻窦炎是由Ⅰ型和Ⅲ型变态反应介导产生剧烈的嗜酸性粒细胞炎症反应，炎症可以导致窦口阻塞，炎症亦因为某些解剖学因素如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大而加重，为真菌进一步增殖创造了理想的环境，此时宿主暴露于真菌机会大大增加，导致变应性黏蛋白的不断产生，积聚于患者的窦腔内，变应性黏蛋白的堆积又阻塞相关鼻窦引流，这一循环反复。

 

　　变应性真菌性鼻窦炎的治疗原则是内镜手术清除所有嗜酸性粘蛋白和真菌，术后密切随访和药物治疗，使疾病处于休眠状态和恢复黏膜正常功能。局部和全身应用糖皮质激素是变应性真菌性鼻窦炎治疗的基石。

 

　　a.口服糖皮质激素

 

　　口服糖皮质激素是最有效的治疗。口服糖皮质激素可通过强大的抗炎及免疫调节作对抗真菌引起的Ⅰ型及Ⅲ型变态反应，从而控制该疾病。一般来说，全身糖皮质激素并不完全消除未行手术治疗患者的息肉和窦内的嗜酸性黏蛋白，但是全身糖皮质激素在某情况下还是很重要的。

 

　　术前全身应用糖皮质激素可以缩小息肉体积，可以减少机械性梗阻的症状，改善术中鼻窦解剖的视野，同时减少术中出血，术后口服激素可以减少炎症反应，从而导致息肉的减退和减少黏膜水肿，有助于早期减少疾病的复发和稳定鼻窦黏膜，改善患者术后的黏膜状态以及血清中IgE的水平。研究表明：未经口服糖皮质激素治疗，变应性真菌性鼻窦炎患者复发率接近100%。

 

　　为了控制某些严重患者的息肉性炎症，必要时需延长全身糖皮质激素治疗的时间。但是，反复使用或长期使用口服泼尼松可能引起严重的不良反应，如肾上腺功能不全、骨质疏松、青光眼、白内障、股骨头坏死等，应当尽量避免。因此，一般来说，应用全身糖皮质激素最好选择在围手术期，短期用于抑制突发的息肉和控制疾病急性加重。目前仍没有前瞻性研究评估口服糖皮质激素的治疗剂量及治疗持续时间，但是最有效的治疗应当是药物剂量最低同时治疗时间最短。黏膜恢复情况和治疗时间长短是有剂量依赖性的，如果口服糖皮质激素剂量递减得太快，很可能引起黏膜病变加重及治疗恶化。

 

　　b.局部鼻用糖皮质激素

 

　　局部糖皮质激素单一疗法尚未在变应性真菌性鼻窦炎患者中进行研究。布地奈德鼻腔冲洗已被建议可在完成口服激素治疗后作为一种预防疾病复发的手段，但推荐的治疗时间还不确定。布地奈德雾化吸入效果优于鼻喷激素。

 

　　（2）嗅觉障碍

 

　　引起嗅觉障碍的原因主要是：鼻窦疾病、病毒感染、头部外伤以及神经退变疾病。

 

　　嗅觉障碍的治疗仍具有挑战性，特别是对于感觉神经性嗅觉障碍及难治性鼻窦炎伴发的混合性嗅觉障碍。对于先天性嗅觉障碍尚无治疗手段。外伤后嗅觉障碍的治疗仍然困难。上感后嗅觉障碍的治疗有一些进展。

 

　　目前嗅觉障碍只要是药物治疗、手术治疗和嗅觉训练。

 

　　糖皮质激素对嗅觉障碍具有重要治疗价值。糖皮质激治疗嗅觉障碍的作用机制尚不完全清楚。目前已知糖皮质激通过抑制炎性细胞因子的产生，诱导抗炎因子的合成，减轻嗅黏膜的炎症反应，减轻其充血和肿胀，以增加空气中的气味分子与嗅区黏膜的接触面积，促进气味分子与嗅神经元结合，改善嗅觉。除上述的改善传导性因素的作用外，糖皮质激素对嗅黏膜本身也发挥着直接的作用。研究发现嗅黏膜中存在糖皮质激素受体，存在接受糖皮质激素调节的Na-K-ATP酶。这些分子水平上的发现，均为糖皮质激素通过直接影响嗅黏膜治疗嗅觉障碍提供了一定的理论依据。

 

　　糖皮质激素是目前治疗嗅觉障碍的主要药物：

 

　　a.对于慢性鼻-鼻窦炎伴发的嗅觉障碍；口服和超声雾化糖皮质激素的效果相当，但均优于鼻喷激素；全身应用糖皮质激素获得疗效后，再通过鼻喷激素局部给药能较好维持疗效；全身糖皮质激素（甚至冲击治疗）对局部糖皮质激素无效的慢性鼻窦炎失嗅者，可改善嗅觉；浸泡有激素的明胶海绵放置于嗅裂，可显著改善慢性鼻窦炎术后的嗅觉；对于慢性鼻窦炎引起的嗅觉功能障碍患者，强烈推荐口服和局部使用糖皮质激素（日本指南）。

 

　　b.外伤性嗅觉障碍

 

　　口服糖皮质激素优于鼻喷激素，可能与激素有效减少损伤后的炎症反应，促进神经修复有关。

 

　　c.对上感或特发性嗅觉障碍

 

　　全身使用甲强龙，有效率在30%左右（用法：5片5天，然后减量至3片5天，然后减量至1片5天，晨起顿服，同时予以银杏叶片、弥可保等辅助治疗）。

 

　　雾化吸入糖皮质激素治疗上感性失嗅有效。雾化吸入糖皮质激素优于鼻喷糖皮质激素，具体用量尚无共识，一般而言鼻腔激素雾化的时间不超过一个月。如果病人鼻腔激素雾化一个月，嗅觉无明显改善，则再改善的几率比较低。

 

　　嗅觉障碍的病程和疗效

 

　　如果患者嗅觉障碍病程较短，使用糖皮质激素远期疗效比较好，如果患者全身口服糖皮质激素嗅觉有改善，后期可以配合使用银杏叶、甲钴胺等来巩固糖皮质激素的效果，增加用药一个月或更长时间，使糖皮质激素恢复的嗅觉处于稳定状态。嗅觉减退半年以上的患者，远期效果不理想。

 

　　（3）过敏性鼻炎

 

　　a.鼻喷激素

 

　　鼻用糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎最有效的药物，对喷嚏、鼻溢、鼻塞、鼻音、眼部症状均有较好疗效，获指南强烈推荐，在过敏性鼻炎所有阶段都有较好的作用，可以很好缓解过敏性鼻炎各类临床症状。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂，用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量。

 

　　鼻用糖皮质激素起效比较慢，通常需要2-4小时才能起效，可持续10小时以上，连续使用1-2周后才能获得稳定的疗效，可出现疲劳现象。建议睡前给药，可以很好的覆盖病人发病高峰期。

 

　　鼻喷激素治疗轻度过敏性鼻炎，每天喷鼻1-2次，疗程不少于2周。治疗中-重度过敏性鼻炎：疗程4周以上，完全控制症状后，再用1-2周，然后逐步减量，减到一个最低维持量，如由2次/日减到1次/日，症状控制得好，再减到1次/隔日，甚至是1次/3日。

 

　　b.对于鼻塞症状较重、鼻用激素难以达到鼻腔深部者，可短期使用口服激素，症状缓解后，再序贯性使用鼻用激素。

 

　　c.加快特异性免疫治疗：口服甲强龙可以帮助加快特异性免疫治疗。

 

　　咽喉科

 

　　1、适应症

 

　　主要应用于急性喉炎、急性会厌炎、急性扁桃体周围炎等急症，可促进喉部消肿、减轻炎症、减轻喉梗阻。

 

　　2、激素的用法

 

　　一般全身使用激素，口服用药或静脉用药。

 

　　起始足量使用，地塞米松10mg/bid或甲泼尼龙48mg/d，根据患者咽喉部消肿的情况逐步减量，切忌不可骤减或骤然停药。