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鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤的诊疗分析

来源：重庆仁品耳鼻喉医院
更新时间：2020-06-24 09:55

　　鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤（malignantmelanomaofthenasalcavityandsinus,SNMM）。是来源于鼻腔鼻窦黏膜中树突状黑色素细胞的一种恶性肿瘤,约占头颈部恶性黑色素瘤的4%及鼻腔鼻窦恶性肿瘤的3.5%。

　　由Stewart于1951年首次报道。常见发生部位为鼻中隔及鼻甲，好发于40岁以上中老年患者,无明显性别差异。

　　该病发病率低、早期诊断困难、恶性程度高。约20%的患者在就诊时即发生淋巴结转移和或远处转移，确诊时多处于晚期。目前发病原因尚不明确。

　　临床表现

　　常见临床症状为一侧进行性鼻塞、反复涕中带血、嗅觉减退及面颊麻木疼痛。

　　易发生邻近结构侵犯，特别是眼眶和颅窝底侵犯，表现为眼球突出、复视、眼痛和头痛等神经症状。

　　晚期多伴有颈淋巴结转移或经血循环发生肺、脑、骨、肝等远处器官转移，并出现相应临床症状。

　　临床分期

　　2010年NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork)指南对头颈部黏膜恶性黑色素瘤分期分期直接从T3开始。NX:局部淋巴结不能评价。N0:无局部淋巴结转移。N1:有局部淋巴结转移。

　　2015年中国专家组对AJCC的TNM分期进行了完善,将T1及T2期进行了细化。

　　相关检查

　　鼻内镜检查：黑色素瘤根据瘤细胞胞质内黑色素的量分为色素型和无色素型,无色素型约占1/3,鼻内镜下肿块也因黑色素含量的不同呈黑色、灰黑色、棕色或暗红色等,无色素和含微量黑色素者可表现为粉红色肿块,但质脆和易出血为共同特征[8]。

　　CT检查

　　平扫：软组织肿块呈中等密度，密度不均匀，瘤内出血可见斑片状高密度灶；增强：肿块不均匀、中等度强化，可伴低密度的液化坏死灶；骨质以浸润吸收为主，中鼻甲、钩突、筛窦间隔、上颌窦内侧壁常见。

　　1、CT横断位增强动脉期：右侧鼻腔软组织密度影,形态不规则,病灶向前向外侵及上颌窦前内侧壁及右侧眼眶内壁,骨质破坏,增强见肿块明显强化；

　　2、CT冠状位平扫示：右侧鼻道及窦口鼻道复合体软组织密度影,右侧鼻腔堵塞,鼻中隔右偏曲,骨质吸收变薄,双侧上颌窦内炎症[9]。

　　MRI检查：

　　肿瘤内含有的黑色素成分是顺磁性物质，MRI对黑色素极敏感，因此T1WI表现为高信号，T2WI表现为低信号，与其他肿瘤信号相反。大约1/3的黑色素瘤属于无色素型,肿瘤内黑色素含量决定了MRI信号的特性,有学者将黑色素瘤的不同MRI表现分为4种类型。

　　1、黑色素型：表现为T1WI高信号,T2WI低信号。研究认为,含多量黑色素的肿块(超过10%的含黑色素细胞)较易出现典型T1WI高信号、T2WI低信号；2、非黑色素型(少/不含黑色素型)：T1WI呈高/等信号,T2WI呈高/等信号；3、出血型：信号与不同出血时期相关；4、混合型：T1WI、T2WI均呈混杂信号。

　　A:T1WI横断位:左侧筛窦内结节呈T1WI等、稍高信号;

　　B:T2WI横断位:T2WI呈高、低混杂信号,其内可见斑点、斑片状T2WI低信号影；

　　C:T1WI增强扫描横断位:结节呈不均匀中等强化。

　　鉴别诊断

　　1、出血坏死性鼻息肉：常为单侧发病，多发生于鼻腔、上颌窦及筛窦内。很少骨质破坏。组织学上常表现为以血管增生和坏死为主的血管型息肉，属于良性肿瘤样病变。T2WI上的低信号环为特征性表现，首选MRI检查。

　　2、鼻腔鼻窦腺样囊性癌：较少见，生长缓慢，沿神经浸润,较少发生淋巴结转移；影像学为软组织肿块，特征改变为呈“生姜”状不规则生长，密度不均匀，呈筛样改变，早期侵犯神经，可沿神经跳跃性生长。

　　3、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤：较多见，发生于鼻腔、鼻窦黏膜上皮，并呈内翻方式向基质内生长，沿窦腔粘膜表面呈匍匐蔓延,组织学上虽属良性，但具有侵袭性、易复发、可恶变等特点。

　　4、嗅神经母细胞瘤：好发年龄为10～20岁及50～60岁，好发于鼻腔顶部，组织来源于筛板或鼻腔嗅区的嗅上皮神经嵴，鼻腔顶部肿块并穿越筛板侵犯嗅沟区是嗅神经母细胞瘤的特征性表现。其CT、MRI表现缺乏特异性。

　　治疗方法:

　　1、手术治疗1.1手术活检对高度怀疑有恶性黑色素瘤可能的患者,一般不主张术前活检,易引起肿瘤扩散；如果不能完整切除,可考虑组织活检,待活检确诊后,尽快行进一步治疗。

　　1.2扩大手术SNMM确诊后，对手术耐受的患者应尽早行原发灶扩大切除，术中尽量保证切缘阴性，推荐安全切缘为2cm。术式包括鼻侧切开等传统的外径路手术和新近开展的内镜下手术。研究表明，原发灶行手术切除可以提高患者5年生存率。因此，手术仍然是初诊仍至复发患者的首选治疗方案。

　　1.3颈淋巴清扫术对于临床颈淋巴结阴性(CN0)患者，建议严密观察，不主张早期行选择性颈淋巴清扫术；对于阳性患者，根治性切除原发灶的同时加行区域颈淋巴结清扫术，切除受累淋巴结，但并不能提高总生存率。

　　2：放疗辅助放疗主要适用于切缘阳性、复发或者晚期患者的辅助或姑息治疗。王德辉等研究发现,手术组和手术加放疗组3、5年生存率分别为14.8%、5.6%和45.1%、31.6%,表明手术加放疗者较单纯手术者具有更好的生存效果(P=0.012)。

　　3：化疗Gore等首次提出术后化疗可提高患者的总体生存率，虽然恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感,但联合用药可明显提高有效率,降低毒性反应。推荐达卡巴嗪联合顺铂化疗方案：顺铂5mg/m2，d1；达卡嗪250mg/m2，d2~5。

　　4：生物免疫治疗生物免疫治疗已成为继手术和放化疗后肿瘤治疗的第四大疗法。主要包括疫苗(如重组病毒和质粒疫苗)、细胞因子[如干扰素(IFN)、粒细胞巨噬细胞刺激因(GM-CSF)]、过继性免疫[如淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)以及联合治疗等。

　　5：生物化疗指化疗药物(如达卡巴嗪、福莫司汀、顺铂等)与生物制剂[如(白细胞介素-2(IL-2)、INFα-2b、树突状细胞(DC)等]联合序贯应用的临床治疗方案。

　　6：靶向治疗丝裂原激活的蛋白激酶/细胞外信号调节激酶通路(MAPK/ERK)已经成为当前黑色素瘤靶向药物研发的热点。活化的ERK通过影响细胞周期小眼畸形相关转录因子(MITF)等促使正常细胞过度生长并向肿瘤细胞转化[22]。BRAF和MEK通路抑制剂如：伊马替尼、威罗菲尼、Ipilimumab等。

　　SNMM比皮肤黑色素瘤侵袭性更强，预后更差，5年生存率仅为20%~46%，且治疗后大部分1~2年发生局部复发和远处转移，淋巴结转移以颌下及颈部淋巴结为主，血行转移以肺、肝、脑转移多见[23]。

　　总结

　　1、SNMM好发于40岁以上中老年患者，男女发病率无明显差别，病因不明确。该病发病率低、早期诊断困难、恶性程度高，好发于鼻中隔及鼻甲。

　　2、SNMM主要表现为单侧进行性鼻塞、反复涕中带血、嗅觉减退及面颊部麻木疼痛等。3、典型的MRI表现为T1WI高信号，T2WI低信号（与绝大部分肿瘤信号相反）。4、术前不建议活检，易引起肿瘤扩散，确诊依靠病理免疫组化（HMB45、S-100蛋白、Vimentin阳性）标记。根治性手术是目前治疗SNMM的最佳手段。

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